DESCRIZIONE

Il presente modulo deve, a norma dell'art. 5 del decreto-legge 23 dicembre 1976, n. 857, convertito, con modificazioni, nella legge 26 febbraio 1977, n. 39, essere utilizzato per denunciare il sinistro al proprio assicuratore nel caso di scontro con altro veicolo a motore.

Il presente modulo può anche essere utilizzato per assolvere alle formalità previste dall'art. 3 del decreto legge citato al n. 1 a tal fine è sufficiente che copia di esso venga allegata alla richiesta di risarcimento che sarà presentata all'assicuratore del responsabile.

Utilizzare un solo modulo per entrambi i veicoli coinvolti nel sinistro (oppure 2 moduli per il caso che nel sinistro siano coinvolti 3 veicoli, e così via). Il modulo può essere fornito da una qualsiasi delle parti. Se il modulo è sottoscritto anche dall'altro conducente esso vale come constatazione amichevole di incidente e produce gli effetti di cui agli articoli 3, terzo comma, e 5, secondo comma, del decreto-legge citato al n. 1.

Nel caso in cui il conducente dell'altro veicolo non accetti di sottoscrivere anch'egli il modulo, si dovrà compilare integralmente il modulo stesso per la parte relativa al proprio veicolo (veicolo A), mentre per la parte relativa al veicolo della controparte (veicolo B) sarà sufficiente rispondere alla domanda n. 7 ed indicare al n. 8 la denominazione della Compagnia di assicurazione. Ove possibile rispondere anche alle altre domande.

Completare le informazioni di cui ha bisogno l'assicuratore compilando il modulo anche sul retro.

Se l'altro conducente è in possesso di un modulo redatto in lingua diversa, potrà essere utilizzato anche detto modulo, purché conforme al presente.

2. precisare dove è avvenuto l'incidente, in un agglomerato urbano, su una strada principale, in autostrada, in un parcheggio o su una strada non asfaltata.

5. indicate con precisione i loro dati personali. Le loro deposizioni possono essere decisive. I passeggeri dei veicoli incidentati non possono essere considerati quali testimoni.

9. si deve precisare la sua identità, se lo stesso non coincide con l'assicurato.

10. indicare con precisione sulla sagoma del veicolo ivi riprodotta il punto di urto iniziale

11. in questo spazio indicate tutti i danni che al momento potete rilevare al vostro veicolo. Indicate tuttavia l'annotazione "con riserva" se non siete sicuri d'aver notato veramente tutto o se apparentemente non constatate alcun danno.

12. apponete una crocetta unicamente alla/e casella/e che corrispondono alla reale situazione nell'incidente

12bis. indicare il numero totale delle caselle segnate;

13. in questo riquadro cercare di schematizzare in maniera fedele e precisa con uno disegno la dinamica dell'incidente

14. qui è possibile indicare gli eventuali punti con i quali non si concorda con l'altro conducente o più in generale altre situazioni oggettive (per es.: conducente in stato di ubriachezza, veicolo fermo in sosta forzata senza apposizione del triangolo, ecc.).

Scarica MODULO BLU

---